ДОГОВОР

О ВОЗМЕЗДНОМ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

г. Смоленск                                                                                                                                                                                           «____» ______________________ г.                      

Общество с ограниченной ответственностью «ЭКОСТОМ», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице старшего администратора Насориной Веры Валерьевны, действующей на основании Доверенности от «11» сентября 2017 г.,  с одной стороны, и гр._____________________________________________________________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель обязуется оказать Пациенту платную стоматологическую услугу, в соответствии лицензией* № ЛО-67-01-001244 от 27.07.2017г, Протоколом согласования договорной цены (Приложение № 1 к настоящему договору), а Пациент обязуется оплатить оказанную услугу на условиях настоящего договора.

1.2. Лечащим врачом является_____________________________________________________________________________

  1. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1. Провести качественное обследование полости рта Пациента и, в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

2.1.2. По результатам обследования представить Пациенту полную и достоверную информацию о состоянии его полости рта, сущности, применяемых в его случае методик лечения, протезирования, медикаментов, материалов и составить для Пациента рекомендуемый план лечения, согласовав с Пациентом перечень конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, определив порядок и сроки их   исполнения.

2.1.3. Информировать Пациента о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения, протезирования в связи с анатомо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области Пациента.

2.1.4. Исполнитель определяет Пациенту на отдельные услуги - терапевтическое лечение и протезирование - гарантийный срок продолжительностью 1 (один) год, а также срок службы продолжительностью 2 (два) года, при условии выполнения Пациентом требований, предусмотренных п.п. 4.1. настоящего договора, если иное не определено в учетно-регистрационной документации, оформляемой по окончании оказания услуги.

2.1.5. Информировать Пациента о стоимости услуги с учетом проведенного обследования, в соответствии согласованным планом лечения и профилактики.

2.1.6. Обеспечить качественное выполнение стоматологических услуг в рамках согласованного плана, в соответствии с медицинскими показаниями, с применением высококачественных материалов и инструментов, использованием современных технологий лечения и высокого уровня обслуживания.

2.1.7. Выполнить работы в сроки, согласованные с Пациентом в «Протоколе согласования договорной цены», при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приемы.

2.1.8. Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

2.1.9. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день назначенного лечения его обязанности по лечению, с согласия Пациента, исполняет другой лечащий врач стоматологической клиники.

2.1.10. В случае не приживления импланта Исполнитель берет на себя обязательство проведения повторной операции имплантации за свой счет.

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Предоставить необходимую и достоверную для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья, о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, проведенных ранее обследовании и лечении, имеющихся аллергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.

2.2.2. Строго соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.

2.2.3. Своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приемы, а при невозможности явки по уважительной причине – в ближайшее время предупредить об этом Исполнителя.

2.2.4. Ознакомиться с определенными для Пациента гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются. Подписание Пациентом настоящего договора является также подтверждением факта ознакомления и согласия Пациента с гарантийным сроком на оказанные услуги, сроком службы, а также с условиями, при которых гарантийные обязательства Исполнителя сохраняются.

2.2.5. Удостоверить личной подписью в оформляемой Исполнителем документации:

- сообщенные сведения о своем здоровье;

- факт получения сведений о наличии заболевания, диагнозе и прогнозе заболевания и о возможных рисках при лечении данного заболевания; факт ознакомления с рекомендованным планом лечения и согласия с намеченным к выполнению планом лечения и его стоимостью; факт ознакомления с вариантами последствий и результатами лечения; факт добровольного информированного согласия на все проводимые манипуляции.

2.2.6. Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего договора.

2.2.7. В случае необходимости, для проведения отдельных видов лечения, в том числе имплантации и повторной имплантации, Пациент приобретает за счет собственных средств расходные медицинские материалы.

  1. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

3.1. Цена стоматологических услуг определяется в соответствии с действующим у Исполнителя прейскурантом в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены (Приложение № 1 к настоящему договору).

3.2. Оплата услуг в полном объёме производится Пациентом в рублях наличными в кассу Исполнителя в день окончания оказания услуги, либо на расчетный счет Исполнителя не позднее 5 календарных дней с момента окончания оказания услуги.

3.3. В случае осуществления долгосрочного лечения (протезирование либо ортодонтическое), оплата услуг производится авансовыми платежами по мере оказания услуги в размерах, определяемых согласно Протоколу согласования договорной цены (Приложение № 1 к настоящему договору).

  1. ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

4.1.Исполнитель выполняет гарантийные обязательства при условии соблюдения Пациентом следующих требований:

   - выполнить весь согласованный план лечения;

   - не проводить в других учреждениях коррекцию работы, выполненной Исполнителем, за исключением ситуаций, связанных с оказанием неотложной стоматологической помощи;

   - своевременно сообщать Исполнителю о возникших осложнениях;

- в случае обращения за неотложной стоматологической помощью в другие лечебные учреждения предоставлять документы, подтверждающие необходимость произведенного вмешательства (выписка из медицинской карты, рентгеновские снимки, результаты обследования и лечения на иных носителях).

4.2. Гарантийные обязательства не сохраняются при возникновении в период гарантийного срока следующих обстоятельств:

- беременность, возникновение новых заболеваний или вредных внешних воздействий, которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах или окружающих тканях, в т.ч. длительный прием лекарственных препаратов при лечении других заболеваний, игнорирование обязательного профилактического осмотра, проводимого 1 раз в 6 месяцев, (после проведения зубного протезирования с опорой на стоматологических имплантах 1 раз в 3 месяца) и (или) рекомендаций лечащего врача.

4.3. Исполнитель не несет гарантийных обязательств перед Пациентом в следующих случаях:

- при лечении зубов, ранее подвергавшихся эндодонтическому лечению;

- при невозможности проведения или отказе Пациента от проведения диагностических, измерительных, контрольных снимков;

- при отказе или несогласии Пациента с планом лечебных и профилактических мероприятий, предложенных врачами клиники;                      

- при несогласии Пациента с рациональным планом протезирования, предложенного ортопедом в соответствии с расчетом выносливости пародонта опорных зубов, учитывая данные исследований;

- при просьбе Пациента о лечении и протезировании зубов со сложным периодонтальным прогнозом (деструктивные формы периодонтита, невозможность перелечивания корневых каналов зуба и др.);

- при возникновении аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов, разрешенных к применению;

- при установке протеза, изготовленного специалистами других лечебных учреждений;

-при починке съемного протеза, изготовленного в другом лечебном учреждении или с истекшим сроком гарантии;

- при прекращении лечения по инициативе Пациента;

- при возникновении осложнений по вине Пациента: несоблюдения гигиены полости рта, невыполнения назначенного лечения, несвоевременного сообщения о возникших осложнениях и др.

              Гарантия не распространяется:            

-на фиксацию декоративных назубных украшений; на ортодонтическое, хирургическое лечение;

-на пародонтологическое лечение и профессиональную чистку; -на отбеливание зубов;

                -на лечение молочных зубов; на иные услуги, которые не являются терапевтическим лечением и (или) протезированием.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. Пациент в случае обнаружения в оказанном лечении недостатков, если они не были оговорены Исполнителем, по своему выбору, вправе применить положения законодательства РФ О защите прав потребителей, с учетом особенностей, связанных с характером оказанной услуги. Ответственность сторон при неисполнении либо ненадлежащем исполнении обязательств по настоящему договору определяется в соответствии с действующим законодательством.

  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

6.1. Пациент подтверждает свое согласие на обработку Исполнителем своих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья; заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по Договору, а также в целях организации внутреннего учета Исполнителя. В процессе оказания Услуг по Договору Пациент предоставляет право Исполнителю передавать свои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, должностным лицам Исполнителя в интересах своего обследования, лечения и внутреннего учета Исполнителя.

6.2. Исполнитель гарантирует конфиденциальность персональных данных Пациента.

6.3. Пациент предоставляет Исполнителю право осуществлять все действия (операции) со своими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Исполнитель вправе обрабатывать персональные данные Пациента путем внесения их в электронную базу данных Исполнителя. Исполнитель вправе обмениваться персональными данными со страховой медицинской организацией во исполнение договора ДМС.

6.4. Пациент дает согласие на получение рекламных и новостных сообщений о продуктах, услугах и деятельности Исполнителя путем распространения информации по сетям электросвязи, в том числе посредством рассылки писем на адрес электронной почты и смс сообщений на телефонный номер, указанные Пациентом в разделе 7 Договора.

6.5. Вышеуказанные согласия действуют бессрочно до момента их отзыва Пациентом, который осуществляется путем направления в адрес Исполнителя по почте заказного письма с уведомлением о вручении, либо путем вручения лично под расписку представителю Исполнителя письменного заявления об отказе от предоставления настоящих согласий.

6.6. В случае получения Исполнителем письменного заявления от Пациента об отзыве вышеуказанных согласий. Исполнитель обязан прекратить обработку персональных данных Пациента в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных Пациенту до этого Услуг, а также воздержаться от дальнейшей рассылки рекламной информации Пациенту.

6.7.Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до исполнения сторонами взятых на себя обязательств.

6.8.Настоящий договор может быть расторгнут одной из сторон в соответствии с действующим законодательством в случае нарушения другой стороной, принятых на себя обязательств.

6.9. Неотъемлемыми частями настоящего договора являются: «Медицинская карта стоматологического больного», «Протокол добровольного информированного согласия Пациента на проведение стоматологического обследования и лечения» (Приложение № 2 к настоящему договору), которые хранятся у Исполнителя, и «Протокол согласования договорной цены».

6.10. Стороны будут стремиться решать все спорные вопросы путем переговоров, в случае не достижения согласия – в судебном порядке.

6.11. Стороны будут стремиться решать все спорные вопросы путем переговоров, в случае не достижения согласия – в судебном порядке.

6.12. Во всем остальном, не предусмотренном настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством.

6.13.  Стороны добровольно и осознанно заключают настоящий договор.

6.14.Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

*лицензия № ЛО-67-01-001244 от 27.07.2017г. выдана Департаментом Смоленской области по здравоохранению, адрес: 214000, пл. Ленина, д. 1 тел. 29-22-19, на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») 2. При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

1) при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии; сестринскому делу; стоматологии профилактической; рентгенологии;

4) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, организации здравоохранения и общественному здоровью; ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической,

5) при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по: анестезиологии и реаниматологии; организации здравоохранения и общественному здоровью; стоматологии детской; стоматологии хирургической.

  1. АДРЕСА И ПОДПИСИ СТОРОН

 

Исполнитель:

Общество с ограниченной ответственностью «ЭКОСТОМ»

 

Пациент:

Юридический адрес: 214014, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Исаковского, д. 24, тел./факс (4812) 68-41-24 (бухгалтерия)

Фактический  адрес: 214036, г. Смоленск, ул. Попова, д. 72

ИНН 6732081030, КПП 673201001, Р/счет  40702810902320002417

ОАО «УРАЛСИБ», БИК 044525787, К/счет   30101810100000000787

ОГРН 1146733020807 рег. Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 5 по Смоленской области 10.11.2014 г., адрес: г. Смоленск, пр. Гагарина, 23В, тел.: (4812) 20-18-08

Официальный сайт:www.ekostom-sm.ru

Старший администратор ООО «ЭКОСТОМ»

Насорина В.В. по доверенности от 11.09.2017 г.  

 

______________________/__________________/                                                                                                                                            

__________________________________________________

(Ф.И.О., место жительства, дата рождения, телефон)

_______________________________________________

тел.___________________________________________

Паспортные данные______________________________________

____________________________________________

 

 

________________________________/__________________/

 

Приложение № 1 к договору 

№ ________ от ___________ г.

о возмездном оказании

стоматологических услуг

 

                        ПРОТОКОЛ  СОГЛАСОВАНИЯ  ДОГОВОРНОЙ   ЦЕНЫ

                                              

 «Исполнитель» и «Пациент», в соответствии с  действующим у Исполнителя прейскурантом (далее – Прейскурант), согласовали итоговую цену Договора в размере ________________________________руб. за оказание Исполнителем следующих услуг:

                 (дата)                                                               (вид лечения, срок оказания услуги)                                                       (подпись пац.)

 

«______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

 «______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

 «______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

 «______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

 «______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

 «______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

                

«______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

 «______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

«______________»  ___________________________________________________________________________________________________ ;

 

Оплата производится Пациентом в день подписания настоящего протокола согласования договорной цены (далее - Протокол).

Стороны пришли к соглашению, что состав вышеперечисленных услуг и срок их оказания может быть изменен в связи с возникновением в процессе оказания услуг обстоятельств, вызванных причинами, выявление которых лечащим врачом, действовавшим с достаточной степенью осмотрительности и осторожности, было невозможно либо затруднительно на момент подписания настоящего Протокола. При этом размер итоговой цены Договора может быть изменен. Настоящий Протокол составлен в двух экземплярах по одному для каждой из сторон, и подлежит изменению в случае оказания услуг, ранее не предусмотренных Договором.

ПОДПИСИ СТОРОН

 

Исполнитель:

Пациент:

________________________________

 

______________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________

 

_____________ /__________________/

______________________________________

 

___________________ /__________________/

                                                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2 к договору 

№ ________ от ___________ г.

о возмездном оказании

стоматологических услуг

 

ПРОТОКОЛ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ
ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

 

В соответствии со ст. 20 ФЗ № 323 « Об Основах охраны здоровья граждан в РФ», необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического) является информированное добровольное согласие гражданина. Поэтому, до начала медицинской манипуляции, ответьте на следующие вопросы («ДА» или «НЕТ»):

  1. Разъяснил ли Вам врач-стоматолог сведения о наличии заболевания ?
  2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания ?
  3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски ?
  4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства ?
  5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения ?

Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы дали на них положительный ответ («ДА»), подтвердите это своей подписью с указанием фамилии и даты:

 

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата

/_________________ /________________________________/___________________/                              

            Подпись                                                         Ф.И.О.                                                          Дата